已举报形式进行什么等活动的不适用医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法

1. 已举报形式进行什么等活动的不适用医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法

《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》第一条 为规范医疗保障基金使用监督管理举报处理工作，确保及时、有效处理举报，切实维护医疗保障基金安全，保护自然人、法人或者其他组织合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关法律、行政法规，制定本办法。第二条 违法违规使用基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金的举报处理，适用本办法。本办法所称举报，是指自然人、法人或者其他组织（以下简称举报人）向医疗保障行政部门反映被举报人涉嫌违反医疗保障基金使用监督管理法律、法规、规章的行为。第三条 国务院医疗保障行政部门主管全国举报处理工作，指导地方医疗保障行政部门举报处理工作。各级医疗保障行政部门建立健全举报处理工作机制。县级以上医疗保障行政部门负责本行政区域内的举报处理工作。法律、行政法规、部门规章另有规定的，依照其规定。第四条 医疗保障行政部门处理举报，应当遵循统一领导、属地管理、分级负责、公正高效的原则，做到适用依据正确、程序合法。第五条 鼓励社会公众和新闻媒体对涉嫌违反医疗保障基金使用监督管理的违法违规行为依法进行社会监督和舆论监督。第六条 向医疗保障行政部门提出举报的，应当通过医疗保障行政部门公布的接收举报的互联网、电话、传真、邮寄地址等渠道进行。医疗保障经办机构等部门接收的举报线索，依法应当由医疗保障行政部门处理的，移交医疗保障行政部门处理。各级医疗保障行政部门应当畅通举报渠道，加强举报渠道专业化、一体化建设。第七条 举报人应当提供涉嫌违反医疗保障基金使用监督管理法律、法规、规章的具体线索。举报人采取非书面方式进行举报的，医疗保障行政部门工作人员应当记录。第八条 举报人可以实名举报或者匿名举报。举报人实名举报的，举报时应提供本人真实身份信息和真实有效的联系方式。鼓励举报人实名举报，医疗保障行政部门按本办法要求，履行相关告知程序，对实名举报人的信息予以严格保密。医疗保障行政部门对接收的举报进行登记。第九条 举报由被举报行为发生地的县级以上医疗保障行政部门处理。法律、行政法规、部门规章另有规定的，依照其规定。接到举报的医疗保障行政部门不具备处理权限的，应当告知举报人直接向有处理权限的医疗保障等行政部门提出。下级医疗保障行政部门认为需要由上级医疗保障行政部门处理的举报，可以报请上级医疗保障行政部门决定；上级医疗保障行政部门认为有必要的，可以处理下级医疗保障行政部门接收的举报。第十条 两个以上医疗保障行政部门因处理权限发生争议的，应当自发生争议之日起7个工作日内协商解决；协商不成的，报请共同的上一级医疗保障行政部门指定处理部门。第十一条 县级以上医疗保障行政部门统一接收举报的工作机构，应当及时将举报分送有处理权限的下级医疗保障行政部门或者同级医疗保障行政部门相关机构处理。同级医疗保障行政部门相关机构收到分送的举报，应当按照本办法有关规定及时处理。不具备处理权限的，应当及时反馈统一接收举报的工作机构，不得自行移送。第十二条 医疗保障行政部门应当按照医疗保障行政处罚等有关规定处理举报。举报人实名举报的，有处理权限的医疗保障行政部门应当自作出是否立案决定之日起5个工作日内告知举报人。第十三条 法律、法规、规章规定医疗保障行政部门应当将举报处理结果告知举报人的，医疗保障行政部门应当予以告知。第十四条 对于已经立案的举报事项，医疗保障行政部门作出处理决定前，举报人主动撤回举报的，不影响医疗保障行政部门的调查处理；医疗保障行政部门不再将处理结果告知举报人。第十五条 被举报人应当依法配合医疗保障行政部门调查。第十六条 医疗保障行政部门应当对举报人的信息予以保密，不得将举报人个人信息、举报办理情况等泄露给被举报人或者与办理举报工作无关的人员。对举报处理工作中获悉的国家秘密以及公开后可能危及国家安全、公共安全、经济安全、社会稳定的信息，医疗保障行政部门应当严格保密。涉及商业秘密、个人隐私等信息，依照《中华人民共和国政府信息公开条例》等有关规定执行。第十七条 医疗保障行政部门应当加强对本行政区域举报信息的统计、分析、应用，定期公布举报统计分析报告。第十八条 举报人应当对举报内容及其所提供材料的真实性负责。捏造、歪曲事实，诬告陷害他人的，依法承担相关法律责任。第十九条 国务院医疗保障行政部门建立举报处理工作年度报告制度，各省级医疗保障行政部门应当于每年4月30日前，向国务院医疗保障行政部门报告上一年度举报处理工作情况。如遇重大事项，各省级医疗保障行政部门应当按规定及时向国务院医疗保障行政部门报告。第二十条 医疗保障行政部门对经查实且具有重大社会影响的典型案例，应当向社会公布；但涉及国家秘密、工作秘密、商业秘密和个人隐私的，依照《中华人民共和国政府信息公开条例》等有关规定执行。第二十一条 经查实符合举报奖励条件的举报，医疗保障行政部门应当按规定予以奖励。第二十二条 医疗保障行政部门应当在办结后5个工作日内，依据相关档案管理规定，对举报处理过程中涉及的相关资料立卷归档，留档备查。第二十三条 各级医疗保障行政部门应当配备专业人员，提供必要的办公场所、办公设备等，保障举报接收、处理工作顺利进行。第二十四条 违法违规使用居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金的举报处理，参照本办法执行。第二十五条 以举报形式进行咨询、政府信息公开申请、行政复议申请、信访等活动的，不适用本办法，医疗保障行政部门可以告知通过相应途径提出。第二十六条 本办法自2022年3月1日起施行。

2. 什么负责依法查处违法使用医疗保障基金的行为

根据我国法律规定，医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。
一、社保是全国联网还是地方联网
截止到2019年12月8日，社保不是全国联网。
国家医疗保障局、财政部印发了《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》关于全面建立统一的城乡居民医保制度：
城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度尚未完全整合统一的地区，要按照党中央、国务院部署要求，于2019年底前实现两项制度并轨运行向统一的城乡居民医保制度过渡。
制度统一过程中，要巩固城乡居民医保覆盖面，确保参保率不低于现有水平，参保连续稳定，做到应保尽保；完善新生儿、儿童、学生以及农民工等人群参保登记及缴费办法，避免重复参保。
已有其他医疗保障制度安排的，不纳入城乡居民医保覆盖范围;妥善处理特殊问题、特殊政策，做好制度统一前后政策衔接，稳定待遇预期，防止泛福利化倾向。
二、苏州大市医保统一了吗
2020年：根据中央、省统一部署，苏州从2020年开始全面推进市级统筹。经过2～3年过渡，苏州将在2022年底前，将分散的7个统筹区合并为一个统筹区，全面实现市级统筹。目前，我市正结合市级统筹大力建设医疗保障“一卡通”项目。2020年底：预计到2020年底，大市范围内所有人员不分参保地域、不论参保身份、不用申请备案均能在全市所有医保定点医药机构公平享受刷卡就医购药服务。2022年底：到2022年底我市在“一卡通”的基础上全市医保将实现基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理信息系统建设的“六统一”全面实现基本医疗保险和生育保险市级统筹。届时，在苏州任何地区就医政策待遇一样，筹资标准一样，经办流程一样、医疗资源一样。就医更便捷，待遇更有保障。
三、乳腺癌民政局有补助吗
有。2019年5月，国家医疗保障局、财政部印发了《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（以下简称《通知》），《通知》中针对医保政策做出了新的调整，将高血压、糖尿病等门诊用药纳入保险范围。此外在大病报销比例上面也有所调整。降低并统一大病保险的起付线，原则上按上一年度居民人均可支配收入的50%确定，若是低于该比例可不做调整。政策范围内大病报销的比例由原先的50%，提升至60%，贫困人口起付线降低50%，支付比例提高5个百分点，全面取消建档立卡贫困人口的大病报销封顶线。
【本文关联的相关法律依据】
《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十二条医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。

3. 违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法

法律分析：任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉，并对举报人的信息保密。
法律依据：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十五条任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉，并对举报人的信息保密。对查证属实的举报，按照国家有关规定给予举报人奖励。
法律分析：任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉，并对举报人的信息保密。
法律依据：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十五条任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉，并对举报人的信息保密。对查证属实的举报，按照国家有关规定给予举报人奖励。

4. 医疗保障基金监管使用条例第35条规定什么有权对侵害医疗保障基金的违法违规行

任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉，并对举报人的信息保密。对查证属实的举报，按照国家有关规定给予举报人奖励。《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十三条　国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价等级分级分类监督管理，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，按照国家有关规定实施惩戒。第三十四条　医疗保障行政部门应当定期向社会公布医疗保障基金使用监督检查结果，加大对医疗保障基金使用违法案件的曝光力度，接受社会监督。第三十五条　任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉，并对举报人的信息保密。对查证属实的举报，按照国家有关规定给予举报人奖励。

5. 什么负责依法查处违法使用医疗保障基金的行为

法律分析：根据我国法律规定，医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。
法律依据：《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十二条 医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。

6. 什么部门负责依法查处违法使用医疗保障基金的行为

法律分析：根据我国法律规定，医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。
法律依据：《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十二条 医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。

7. 举报违法违规使用医保基金行为奖励金额？

医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高不超过20万元，最低不少于200元。案值是指举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失金额。除举报事项外，查实的其他违法违规金额不纳入案值计算。文件依据：《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》

8. 违法违规使用医保基金行为

参保人员一、伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金的      患者通过熟人虚开就医购药发票,并通过伪造就诊病历向医保经办机构提交相关票据申报手工零星报销。二、将本人的医疗保障身份凭证转借他人就医或持他人医疗保障身份凭证冒名就医的      1. 本人因医保欠费,待遇等待期内有就医需求,使用其亲属社保卡就医、购药。      2. 就医人在其亲属服刑期间,使用其亲属社保卡住院报销。三、非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材的      患者利用尿毒症透析门特报销比例高的待遇特点长期开具高血压、糖尿病药物给其他患有高血压、糖尿病等慢性病患者使用的行为。四、涉及参保人员的其他欺诈骗保行为      1. 患者在外省有职工医保待遇,在徐州市又重复参加城乡居民医保,其在外地住院刷卡结算后,又拿相关票据至徐州市医保经办机构申请手工零星报销。      2. 交通事故后,交警认定肇事方全责,肇事方与受伤方私下协商,给予一定经济补偿,要求受害方使用医保住院报销。受害方在外伤调查过程中故意隐瞒受伤过程,使用医保进行报销。医疗机构一、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查行为      1. 在单次住院中,非必要重复进行血型、血脂、肿瘤标志物等检验项目。      2. 对同一部位同时收取中药熏洗治疗、中药蒸汽浴治疗、中药熏药治疗费用。      3. 非康复类住院患者,收取康复评定费用,如收取“日常生活能力评定”费用。      4. 经卫生健康部门认定的其它过度医疗行为。二、违反物价规定重复收费、超标准收费、分解项目收费行为      1. 护理费、床位费应按计入不计出的办法计算,超住院天数收取床位费、护理费。      2. 超住院时长收取“氧气吸入”费用,且每日收取“氧气吸入”费用超65元封顶线。      3. 开展重症监护或特级护理时,另行收取各专项护理费。      4. 开展静脉输液时,收取包含内容,如:一次性输液器、一次性使用配药注射器等材料费。      5. 使用留置针开展静脉输液时,另行收取“静脉穿刺置管术”、“动静脉置管护理”费用。      6. 使用复方氨基酸、脂溶性维生素等单独输注时,收取“静脉高营养治疗”费用。      7. 收取吸痰护理费时,重复收取“机械辅助排痰”费用。      8. 护理费含测量患者体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征监测,重复收取体温、脉搏、血压、呼吸等测量费用。      9. 开展“心脏彩色多普勒超声”检查时,另行收取“普通心脏M型超声检查”“普通二维超声心动图”费用。      10. 开展“床旁B超检查”时,重复收取“B超常规检查”费用。      11. 开展同一超声检查项目时,同时收取“彩色胶片报告”和“计算机图文报告”费用。      12. 开展同一超声检查项目时,同时收取“计算机图文报告”和“彩色打印照片”费用。      13. 开展普通彩色多普勒超声检查,应按“部位”计价收费,不得按脏器个数、每根血管等计价收费;开展四肢血管彩色多普勒超声检查,应按“每肢体”计价收费,不得按每根血管等分解收费。      14. 除颈部血管彩色多普勒超声(包括颈动脉、颈静脉、椎动脉、锁骨下动脉)外,彩色多普勒超声特殊检查按每根血管收费。      15. 开展“ABO血型鉴定(卡式法)”检查时,同时收取“RHD血型鉴定”费用。      16. 开展“全身麻醉”,重复收取“气管插管术” “特殊方法气管插管术”费用。      17. 进行“心电监测”,同时间段内收取“动态血压监测”费用。      18. 开展经血管介入治疗,重复收取局部浸润麻醉、穿刺、注射、置管等费用。      19. 开展经内镜治疗,重复收取内镜检查费用。      20. 开展经口或鼻的一次消化内镜检查,按鼻内镜、喉镜、气管镜等多个检查收费。      21. 手术治疗项目名称为“经XX镜XX术”的,重复收取“微创手术加收”和各种腔镜加收费用。      22. 开展各类探查术,仅适用于术前诊断不明确或手术中无法完成原定手术而中断的手术,不得与其他手术项目同时收费。      23. 开展低频、中频脉冲电治疗、中医定向透药疗法,应按“每部位”收费,按电极贴片数量计算重复收费。      24. 将同一肢体的一个气压治疗过程分解为多个部位收费。      25. 手术项目内涵中所含的常规器械和低值医用消耗品重复计费(如,一次性无菌巾、注射器、冲洗盐水、一般缝线、敷料等)。      26. “麻醉中监测”含呼气末二氧化碳测定,重复收取“二氧化碳反应曲线”费用。      27. 经价格主管部门认定的其他违规收费行为。三、串换药品、药用耗材、诊疗项目和服务设施行为      1. 开展普通较大标本病理检查与诊断时,串换为“全器官大切片病理检查与诊断”收费。      2. 开展药物基因检测时,串换为病理检查项目“印迹杂交技术”“原位杂交技术”等收费。      3. 开展疼痛护理评估,串换按照“疼痛综合评定”收费。      4. 开展健康教育宣教,串换按照“引导式教育训练”收费。      5. 将不能收费的项目串换按照“特殊材料”进行收费。(如:一次性层流罩、一次性产包、一次性使用敷料包、护理包、磁带打印腕带、备皮包、标本袋、医用无菌保护套、护理垫、钙石灰、一次性灭菌手套、显微镜套、减压贴、妇科材料费、手术用冲洗器、一次性使用骨科手术包、一次性使用外科手术包、一次性钉匣等)。      6. 开展鼻饲注食、注药时,串换为“肠内高营养治疗”收费。      7. 开展血清白蛋白测定、葡萄糖测定、钾测定、钠测定等湿化学法检验时,串换为干化学法收费。      8. 开展红光照射、蓝光照射等"可见光治疗",串换为“激光疗法”收费。      9. 术后使用的“镇痛装置”(丙类),串换按照“全自动注药泵”(乙类)收费。四、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算      1. 药品超医保支付限定      (1)注射用胸腺法新及注射用A型肉毒毒素限工伤使用,超医保支付使用医保基金报销。      (2)注射用头孢硫脒限有明确药敏试验证据或重症感染的患者,超医保支付使用医保基金报销。      (3)注射用雷贝拉唑钠限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者,超医保支付使用医保基金报销。      (4)注射用甲钴胺限维生素B12缺乏的巨幼红细胞性贫血且有禁食医嘱或因吞咽困难等,无法使用甲钴胺口服制剂的患者,超医保支付使用医保基金报销。      2. 诊疗项目超范围收费      (1)非传染病患者收取“一次性止血带”费用。      (2)小儿静脉输液指学龄前(6周岁以内)儿童,超过6周岁儿童收取该项目费用。      (3)无气性坏疽、破伤风、艾滋病等特殊传染病,收取“特殊疾病护理”。五、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,虚构医药服务项目      1. 医生在明知实际诊治的病人为儿童情况下,仍开具成人处方,使用成人医保卡给儿童就医、购药行为。      2. 医院在蜡疗机损坏期间,仍虚构医疗服务,收取病人“蜡疗”费用。      3. CT检查时未进行血管、胆囊、CTVE、心脑、骨三维成象,而收取“CT成象”费用。定点药店一、盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品      1. 药店工作人员见参保人医保卡余额很多,在参保人不知情情况下连刷两笔费用,但只给参保人出具一笔费用的票据,让参保人误认为只刷了一笔费用。      2. 药店工作人员空刷参保人员医保卡内个人账户金额,跟参保人按照比例分成套现。      3. 药店工作人员将应现金销售的健字号、妆字号以及口罩、碘伏等消字号物品使用个人账户刷卡结算。二、为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出      1. 药店工作人员为了让参保人员能够累积够门槛费和刷取统筹基金提供便利,将病人实际购买的乙类药品串换成甲类药品进行刷取。      2. 患者购买血压计、体温计等器械耗材,工作人员按照一般可报销的药品进行刷卡结算。三、为非定点医药机构提供刷卡结算服务      1. 药品连锁公司,在明知新开的药店尚未申请医保定点,先售药,后拿参保人员医保卡至定点连锁药店刷卡结算。      2. 在明知新开的药店尚未申请医保定点,私扯定点药店的刷卡线路进行刷卡结算。四、为参保人员虚开发票、提供虚假发票      参保人员单位内部年底有二次报销政策,医疗机构为配合参保人员能够享受相应待遇,在实际未发生医药服务的情况下,提前或者空刷卡,提供购药发票。五、定点零售药店及其工作人员其他违规行为      1. 刷卡销售前未核对持卡人身份信息,致使参保人员丢失的医保卡被他人冒名使用。      2. 花椒、八角茴香、黑芝麻、大枣等药食同源中草药,医保限定为单独使用时不予支付,且全部由这些饮片组成的处方也不予支付。定点零售药店及其工作人员违反限制性要求,让参保人员刷卡结算。